Paciente no colaborador

Paciente no colaborador

Hay veces que nos encontramos con que los pacientes no colaboran en la terapia, propongamos lo que propongamos. Estos casos suelen ser muy difíciles de gestionar, tanto para el fisioterapeuta, como para los familiares, como para el propio paciente. El fisioterapeuta puede encontrarse sin herramientas para ayudar al paciente, la familia con sentimiento de impotencia, y el paciente forzado a hacer algo que no quiere hacer. ¿Hay alguna manera de manejar a un paciente no colaborador? ¿Cómo podemos hacer para que el paciente se implique más? ¿Hay alguna manera de aumentar su participación durante las sesiones? Hoy vamos a ver de qué modo podemos mejorar la adherencia al tratamiento.

Aunque no sea lo más común, todos los sanitarios nos hemos encontrado alguna vez con un paciente no colaborador o que deja de colaborar en el tratamiento. Parece que no escucha, no quiere conversar, se bloquea, o que directamente se niega a seguir las pautas que le damos. Esto suele ser más frecuente en los primeros años en los que comenzamos a tratar pacientes, en los que aun no sabemos muy bien cómo manejarnos en el ámbito clínico. Por suerte, hay ciertas estrategias o habilidades que podemos usar en estas situaciones.

¿Qué hace que un paciente no colabore en el tratamiento?

El factor que hace que el paciente se implique o no en un tratamiento es la alianza o relación terapéutica. Es una variable que puede predecir hasta un 30% del éxito del tratamiento. Esto se debe a que si conseguimos una buena alianza terapéutica con el paciente, se establecerá un clima de confianza, seguridad, comunicación respeto mutuo, que hará que el paciente esté más cómodo y colabore más en el tratamiento.

Para poder conseguir una buena alianza terapéutica, necesitamos tres aspectos esenciales:

  1. Acuerdo en los objetivos: el paciente y el profesional tienen que estar de acuerdo respecto a los objetivos que persiguen con el tratamiento. Esto es fundamental para que el paciente se implique en la terapia y siga las pautas dadas.
  2. Acuerdo en los ejercicios o tareas: Para que el paciente se implique y realice los ejercicios (sobretodo aquellos que tiene que hacer por su cuenta, como parte del tratamiento activo) es vital alcanzar un acuerdo sobre lo que el fisioterapeuta considera necesario y lo que el paciente se compromete a hacer.
  3. Vínculo entre el paciente y el profesional: Al trabajar el vínculo, el paciente se sentirá cómodo para expresar sus molestias y preocupaciones, y el fisioterapeuta tendrá más facilidades para comprender al paciente y observar los cambios que se produzcan durante el tratamiento.

En el tratamiento de fisioterapia a domicilio, la alianza terapéutica suele ser más fuerte que en clínica. El tratamiento se da en la casa del paciente, que es un entorno que necesita mucha más confianza por su parte, y además suele ser un tratamiento más prolongado y personalizado.

¿Por qué un paciente no colabora en el tratamiento?

Reacción defensiva

Uno de los principales motivos por los que un paciente puede negarse a colaborar es que lo haga como reacción defensiva. ¿Esto qué quiere decir? Que el paciente puede dejar de colaborar si:

  • Cree que no está preparado para hacer los ejercicios
  • Le da miedo afrontar ciertos retos del tratamiento
  • Cuando tiene ganancias secundarias asociadas a su situación (por ejemplo: si yo no me puedo mover, vienen más mis familiares a verme para ayudarme con las cosas)

Falta de motivación

La falta de motivación es frecuente en pacientes mayores, con depresión, o con unos objetivos inadecuados. A veces puede ocurrir que lo que el paciente quiere cuando empieza el tratamiento es diferente a los objetivos que establece el fisioterapeuta. Por ejemplo, un paciente que quiere volver a andar, pero no considera importante ganar antes masa muscular o trabajar el equilibrio. Entonces, colaborará menos en estos ejercicios porque no los considera necesarios para conseguir su objetivo. También puede ocurrir que sus objetivos cambien a mitad de la terapia, o que cambie la importancia que le da a ciertos objetivos.

En personas mayores o personas con depresión, que han perdido la mayoría de sus reforzadores, es habitual que no se encuentren motivados para rehabilitarse. Suelen ser pacientes no colaboradores, que creen que no van a poder rehabilitarse, o que aunque hagan el tratamiento, no va a servir de nada porque no van a poder seguir con su vida cotidiana anterior.

Obligación para hacer el tratamiento

Los pacientes que están obligados a hacer un tratamiento suelen ser pacientes no colaboradores. En fisioterapia, generalmente, estos pacientes suelen ser niños, adolescentes, personas mayores y/o en situación de dependencia. Por lo general, son pacientes que se ven forzados a comenzar un tratamiento por sus familiares, en contra de su voluntad. Eso hace que el vínculo con el fisioterapeuta sea malo desde la primera sesión, y que las primeras sesiones sean difíciles. Una vez establecido el vínculo, y conseguido que entiendan la importancia del tratamiento y vean avances, pueden avanzar igual que el resto de pacientes.

Experiencias previas negativas con la rehabilitación

paciente colabora ejercicios

En el ámbito de la fisioterapia privada (y sobretodo a domicilio) es común encontrar pacientes que vienen «de rebote» de otros tratamientos o servicios de rehabilitación. Muchas veces, estos tratamientos no han sido satisfactorios y no han conseguido mantener la confianza del paciente en la fisioterapia. Esto puede hacer que el paciente, al comenzar un nuevo tratamiento con un nuevo fisioterapeuta, este menos colaborador e incluso no quiera comenzar el tratamiento. También puede ocurrir que vengan de tratamientos con otros «profesionales» de otras ramas que no son de la salud.

Estos pacientes no colaboradores que vienen de experiencias previas negativas, suelen vivir el tratamiento como algo que ya conocen y de lo que desconfían. Además, suelen verbalizar su desconfianza en el tratamiento y su desesperanza.

Dificultades sensoriales o cognitivas

En el tratamiento de fisioterapia a domicilio es muy común encontrarnos con personas mayores con déficit cognitivo o sensorial. Es decir, personas que no ven/escuchan bien, o que no son capaces de seguir ciertas órdenes, entender el motivo del tratamiento, responder, etc. En estos casos, nos encontramos con pacientes no colaboradores por fuerzas ajenas, y establecer y mantener un tratamiento activo con ellos puede llegar a ser muy complicado.

Exigir demasiado al paciente

Comenzar el tratamiento de fisioterapia con unos objetivos demasiado ambiciosos puede jugar en nuestra contra. Hay veces que nos podemos ver forzados por los propios pacientes o sus familiares, que muestran mucha prisa en recuperar la independencia o en poder hacer ciertos movimientos. Tenemos que ser conscientes en todo momento de las limitaciones de nuestros pacientes, y de los pasos que debemos seguir para llegar a conseguir los objetivos establecidos. Esto necesita un trabajo fuerte por nuestra parte para «convencer» a los pacientes y sus familiares de que hay ciertos pasos que hay que dar antes de llegar a donde ellos se proponen. Como hemos comentado anteriormente, de poco sirve querer volver a andar de nuevo, si no tenemos buena fuerza y masa muscular en las extremidades inferiores y si no hemos trabajado antes el equilibrio.

En el caso en el que sea el fisioterapeuta el que ponga un objetivo demasiado ambicioso (o que el paciente percibe como muy lejano), es posible que el paciente deje de colaborar. Si no se siente confiado, o no quiere aun implicarse en esa fase del tratamiento, hará que muestre resistencias en las sesiones y que se niegue a colaborar.

¿Qué podemos hacer para trabajar con un paciente no colaborador?

Identificar el rechazo al tratamiento

El primer paso es identificar los signos de que el paciente no está siendo colaborador. Ya sea porque no quiere o porque no puede colaborar. Hay veces que la resistencia puede ser muy evidente, pero otras en cambio, puede ser más sútil y disfrazarse de dificultades físicas. Por ejemplo, un paciente que se niega a hacer ciertos ejercicios porque dice «no poder» o tener mucho dolor, pero en cambio después le ponemos otros similares y vemos que los puede hacer con facilidad.

Dominar ciertas habilidades terapéuticas

En la carrera de fisioterapia se dedica todo el tiempo a las terapias físicas para el paciente, pero no se aborda (o muy por encima) las habilidades que necesita un fisioterapeuta para poder establecer una buena alianza terapéutica. Hay ciertas habilidades que son de gran utilidad para establecer/mantener un buen tratamiento con pacientes no colaboradores:

Acoger y validar

Es muy importante acoger al paciente en su situación, su sentir y su forma de expresarse. Restar importancia a sus miedos, a su situación y a su sentir sólo hace que la relación con el fisioterapeuta sea peor. Hay que tratar el «venga, claro que puedes hacerlo» o «si no es para tanto», etc.

Que el paciente sienta que puede expresar lo que siente, tener la confianza de decir hasta dónde puede llegar con los ejercicios y cuánto va a hacer por cuenta propia, facilitará el que no ponga tanta resistencia al tratamiento.

Empatía y escucha activa

paciente kinesio colabora

En línea con lo anterior, la empatía es esencial para conseguir que un paciente no colaborador se implique en un tratamiento. Se trata de que el fisioterapeuta sea capaz de identificarse con los sentimientos del paciente. En este caso, será más fácil establecer unos objetivos realistas con el paciente, y hacer un tratamiento más personal e individualizado. No debemos ver a los pacientes como «otro paciente más», sino ser capaces de ver que son personas, que muchas veces están sufriendo, y que debemos adaptarnos a sus circunstancias. Es importante tener en cuenta que necesitamos hacer escucha activa. es decir, escuchar tanto lo que dice el paciente como la manera en la que lo dice. De esta manera entenderemos mucho más al paciente, y será más fácil conectar.

Podemos expresar empatía devolviéndole al paciente lo que estamos percibiendo, siempre. a modo de hipótesis, como pregunta. Por ejemplo: «No quieres andar tú sola porque te da miedo volver a perder el equilibrio, crees que tus piernas aun no están fuertes, y aun no sientes suficiente confianza si te suelto, ¿puede ser?».

Otras herramientas para usar con un paciente no colaborador

Otras herramientas o trucos que podemos usar ante un paciente no colaborador son:

  • Detectar la emoción que puede estar sintiendo el paciente y hacérselo saber. Siempre en forma de pregunta, nunca como imperativo.
  • Hacer patente que notas cierta dificultad para seguir determinados ejercicios/pautas.
  • Reducir la incertidumbre sobre lo que sucederá durante la sesión.
  • Aceptar incondicionalmente al paciente, aunque no aprobemos su conducta o pensamientos. Significa que lo aceptamos sin juzgar, no que reforcemos determinados comportamientos.
  • Explicar al paciente lo que tiene que hacer y el por qué. El tan famoso tratamiento «hands off» del que hemos hablado otras veces.
  • Hacerle ver que no tiene que hacer nada para lo que no se sienta realmente preparado o seguro. Siempre acompañaremos al paciente en su camino y en su tratamiento, paso a paso, hasta donde él llegue.
  • Acercarnos al hablar. En casos de pacientes con deterioro cognitivo o déficits sensoriales (dificultad auditiva o visual), la cercanía siempre ayuda. Nos situaremos cerca de ellos, a poder ser, con algún tipo de contacto físico si ellos lo permiten/aceptan. El sentirnos cerca les ayuda a conectar con nosotros y a implicarse más para entender lo que le pedimos y tiene que hacer.
  • Vocalizar y dar pautas cortas. Con personas mayores o personas con déficit auditivo, es importante vocalizar muy bien para que puedan seguir bien nuestras pautas. Igualmente, es importante dar pautas cortas y sencillas. Cuanto más complicado sea lo que le pidamos, más complicado será que nos lo dé.

A modo de resumen, os dejamos una infografía con el resumen de toda la información que encontramos aquí. Así podemos tenerlo siempre a mano si en algún momento se nos olvida cómo actuar.

Guia para mejorar la relación con paciente que no colabora
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