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Dolor crónico

Dolor crónico

El dolor crónico, es aquel que persiste más de tres meses. Generalmente, bajo la calificación de dolor crónico se suelen englobar diversas patologías como lumbalgia, fibromialgia, artrosis y cefaleas, entre otras.

Para poder entender este trastorno desde todos sus aspectos, la psicóloga con la que colaboramos va a escribir este post, y otro más sobre los distintos tratamientos, desde la psicología.

¿Qué nos dicen los datos?

En el último estudio realizado sobre la prevalencia de dolor en Europa, se encontró que el dolor crónico afecta a 1 de cada 5 europeos (19%). En España, este porcentaje se sitúa en el 11% y la duración e intensidad del dolor es mayor que en el resto de los países.

El impacto económico que ello supone, tanto por el coste de los tratamientos como por las bajas laborales, es altísimo. En Europa, sólo los costes asociados al dolor lumbar suponen aproximadamente entre el 1,7% y el 2,1% del PIB cada año. Más del 70% de estos costes globales son producidos por el 20% de los pacientes más crónicos. Así mismo, son enormes las consecuencias psicológicas de las personas que padecen dolor crónico, ya que en nuestro país, el 29% de ellas sufren depresión. Además, la ansiedad y la ira son también emociones frecuentes.

La visión tradicional considera al dolor exclusivamente como un síntoma de una enfermedad, y este modelo funciona razonablemente bien para diagnosticar y tratar el dolor agudo. Sin embargo, el dolor crónico suele presentarse conjuntamente con todo ese tipo de emociones, por lo que conviene conceptualizarlo como un síndrome más complejo.

Esa visión aconseja un tratamiento interdisciplinar, en el que colaboren conjuntamente médicos, fisioterapeutas, psicólogos,… A pesar de ello, este tipo de enfoque todavía está poco implantado.

Analizando el problema

En los últimos años se está descubriendo más acerca del dolor, sus causas, cómo actúa, por qué se produce… Antiguamente se pensaba que si existía dolor era únicamente porque existía un daño físico. Actualmente se sabe que existe un tipo de dolor, denominado neuropático, generado por una alteración en el sistema nervioso que afecta a los mecanismos de información del dolor, y no por un daño físico. Así mismo, han tomado vital importancia las consecuencias de la vivencia del dolor. Porque el dolor genera importantes reacciones emocionales que pueden potenciar el sufrimiento que lleva asociado.

Pero, además, si el dolor se hace crónico puede tener un impacto devastador en todos los aspectos vitales de la persona que lo sufre:

  • Socialmente, porque se tienen que disminuir las relaciones sociales con amigos y allegados.
  • Laboralmente, puede llegar a afectar a la capacidad de trabajar, produciendo un sentimiento de inutilidad y problemas económicos.
  • En las relaciones de familia y de pareja, porque no se pueden cumplir las expectativas de nuestros seres queridos.

Un dolor crónico llega a hacer que las personas se planteen el para qué y el por qué de la vida. Normalmente tenemos la experiencia de que el dolor es pasajero y controlable; pero cuando aparece un dolor resistente, que no se pasa, nuestra concepción del mundo se tambalea. Surge entonces la necesidad de construir una nueva visión en la que tenga sentido la existencia de un dolor que no se puede evitar y en la que podamos dar cabida a:

  • Sensaciones corporales incontrolables.
  • Limitaciones en la capacidad corporal.
  • Pérdida de contacto social.
  • Problemas laborales que pueden incluir incertidumbre económica, etc.

La labor del psicólogo se centra en trabajar terapéuticamente todos estos aspectos del dolor para mejorarlo y hacerlo más soportable.

¿Cómo reaccionamos al dolor?

El dolor tiene la función de avisarnos para que hagamos algo que consiga reparar el daño físico que pensamos que lo genera, siendo una sensación desagradable y amenazante. Por eso, una reacción natural en el hombre es el miedo al dolor, un miedo que es adaptativo porque nos impulsa a evitarlo y eliminarlo.

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Pero no siempre una reacción de miedo nos lleva a un comportamiento adecuado. Por ejemplo, para que no nos duela algo nos estamos quietos y dejamos de hacer muchas cosas que nos hacían la vida agradable, a veces más allá de lo estrictamente necesario. Otro ejemplo se da cuando el miedo al dolor nos puede hacer no acudir al dentista, lo que finalmente será causa de un mal (o incluso dolor) mayor.

En el caso de un dolor crónico, nuestra lucha por evitar el dolor se convierte muchas veces en un esfuerzo inútil. El sentimiento de fracaso nos genera, primeramente impotencia y un estado de irritación que influye en nosotros y quienes nos rodean. Finalmente, cuando vemos que no es posible acabar para siempre con él, podemos caer en una depresión o al menos a un estado de ánimo deprimido que nos hace perder el sentido de la alegría.

La continuidad del dolor nos puede producir ansiedad social. Si nos impide nuestra actividad normal, puede llegar a generarnos un sentimiento de inutilidad y de no sentirnos necesarios. Si nos esforzamos en luchar contra ello y que nada cambie, podemos llegar a intentar mantener niveles de actividad similares a los que teníamos cuando no sentíamos dolor, muy por encima de nuestras posibilidades actuales.

Nos damos cuenta de que, además del daño físico, el dolor lleva asociados una serie de procesos psicológicos tan desagradables, duros y amenazantes como el propio dolor y que se unen indisolublemente a él. Para entender estos fenómenos hay que distinguir bien ente dolor y sufrimiento.

Círculos viciosos en el dolor crónico

DOLOR CRÓNICOLos intentos de eliminar el dolor crónico nos pueden llevar a entrar en círculos viciosos que no solamente no solucionan el problema, sino que lo empeoran. La ruptura de estos círculos es uno de los objetivos prioritarios de la intervención del psicólogo en el tratamiento del dolor.

  1. Al luchar contra el dolor, nuestro cuerpo genera cambios para poder disminuirlo. Así, modificamos nuestra respiración, nuestra postura o incrementamos la tensión muscular lo que nos ayuda muchas veces a soportarlo. Pero cuando el dolor es crónico estas conductas mantenidas largo tiempo acaban incrementando el problema y amplían el impacto del dolor, así nos aparecen contracturas musculares y problemas de dolor en zonas cercanas. Son reacciones automáticas; pero no por ello menos dañinas. Intentan controlar el dolor, pero en realidad nos lo producen más, entrando en un círculo vicioso del que es difícil salir.
  2. También hemos visto que cuando el dolor se cronifica, suele ir asociado a un estado de ansiedad y de depresión que a su vez potencian las sensaciones dolorosas, porque nuestro estado las hace más insoportables con lo que el dolor aumenta y hace que nos esforcemos más y que el fracaso sea más importante. Estableciéndose así otro círculo vicioso.
  3. A veces el dolor tiene ganancias secundarias cuando nos evita hacer determinadas cosas que no nos gustan o conseguimos atención de las personas queridas. Pero estas esas “ganancias” son una trampa mortal, porque están deteriorando nuestras capacidades personales y limita nuestras relaciones personales de manera determinante. Además, no nos permiten olvidar el dolor y dedicarnos a otra cosa y por tanto nos impiden superarlo.
  4. Los cambios sociales derivados de nuestra nueva situación incrementan el estrés. Si queremos mantener nuestra actividad necesitamos más esfuerzo. Si no lo hacemos podemos perder nuestra posición económica, pero los esfuerzos más allá de nuestras capacidades nos llevan al incremento del dolor en un círculo vicioso adicional.
  5. Si no encontramos remedio a nuestro dolor porque la ciencia y la medicina son limitadas, la búsqueda de una vida sin dolor nos puede llevar a abandonar un tratamiento adecuado y de nuevo nuestro afán por mejorar nos lleva a empeorar.

El psicólogo en el tratamiento del dolor crónico

terapia psicologica.jpgEl problema no es que haya dolor crónico, sino que este arruine nuestra vida ocasionándonos problemas de pareja, de trabajo, de amistades y tiempo libre, de ansiedad, depresión, insomnio, etc. y que lo haga porque hemos caído en alguno de los círculos viciosos que se han señalado.

Para salir de esos círculos hay que darse cuenta que estamos ante una situación que no se puede cambiar y que la aceptación es el único camino:

  • Aceptación es no hacer nada para evitar, dejar de hacer todo lo que no sirve: desmontar los círculos viciosos y potenciar el tratamiento médico adecuado.
  • Aceptar es abrirnos a experimentar los sucesos y las sensaciones completamente, plenamente y en el presente, como son y no como tememos que sean.
  • Aceptar es tomar conciencia de las limitaciones que conlleva el dolor crónico.
  • La aceptación abre el camino al compromiso. A seguir haciendo aquello para lo que valemos de acuerdo a nuestras capacidades, aunque esto signifique que tenemos adecuar nuestras metas a nuestras capacidades limitadas por un dolor crónico.
  • Aceptar no es quedarse con el sufrimiento que se tiene, la aceptación disminuye el sufrimiento e incluso inicia proceso psicofisiológico de la habituación, por el que el dolor se hace más tolerable porque nos habituamos a él. Habituándonos a las sensaciones disminuye la ansiedad, el miedo y la depresión, tendremos menos sensaciones asociadas al dolor y continuaremos comprometidos con un nuevo papel social con valores propios

Pero aceptar el dolor, abrirnos a su experiencia es muy duro y puede precisar de una terapia psicológica. Supone que la persona tiene que incorporar en su propio autoconcepto la nueva incapacidad de controlar el dolor y las limitaciones que tiene y pese a ello encontrar un sentido a su vida. Por eso la terapia de aceptación y compromiso proporciona una visión más amplia del mundo en la que cabe la inevitabilidad del dolor.

Hoy día la terapia psicológica cognitivo conductual tiene suficientes herramientas para poder enfrentarse con éxito a esos problemas, de las que hablaremos en la segunda parte del post. Son técnicas que han mostrado su eficacia de forma científica. Por citar algunas:

  1. La relajación y el biofeedback nos enseñan a dejar tensiones dañinas en nuestro cuerpo. La meditación junto con la relajación, la respiración y el biofeedback nos permite no seguir automáticamente nuestros impulsos que nos llevan a caer en uno de los círculos viciosos.
  2. Distraerse del dolor es un consejo muy a mano; pero realizarlo no es nada fácil y puede ser necesario un entrenamiento profundo que requiere técnicas especiales.
  3. Las técnicas cognitivas como la reestructuración, la terapia racional emotiva, etc. nos ayudan a enfrentarnos con nuestros pensamientos y sentimientos de forma racional y de manera más eficaz.
  4. Las técnicas operantes de potenciación de actividades permiten recuperar al límite actual nuestras capacidades.
  5. La hipnosis es otra herramienta que incide directamente en los mecanismos psicológicos de percepción del dolor.
  6. Las técnicas de asertividad y el entrenamiento en habilidades sociales permiten enfrentar los cambios sociales derivados de las nuevas limitaciones asociadas al dolor crónico.

La psicoterapia cognitivo conductual ha demostrado científicamente su eficacia en el tratamiento del dolor crónico por medio de ensayos clínicos controlados. También ha demostrado ser el tratamiento de elección en problemas de ansiedad y depresión, que son consecuencia del dolor y a su vez incrementan sus efectos.

 

El fisioterapeuta en el tratamiento del dolor crónico

Aparte de la implicación social y emocional del dolor crónico, hay otras áreas que debemos tratar, cómo la causa del dolor, o técnicas para mejorarlo como higiene postural, planes de ejercicios, terapia manual

Afortunadamente, cada vez conocemos más sobre la naturaleza del dolor y los mecanismos neurofisiológicos que lo producen.

En una primera fase, el dolor es una sensación de disconfort que nos advierte ante un posible daño real o potencial  para nuestro cuerpo. Estímulos (presión, calor, frío…) sobre los nervios periféricos que sobrepasen un determinado umbral que el cuerpo tiene tipificado como nocivo son transmitidos a nuestro cerebro que los interpreta como dolor. Lo que hasta ahora se había llamado dolor crónico es aquel dolor que superaba los 6 meses de duración. Pero ahora sabemos que también hay un tipo de dolor que no se corresponde con una lesión real o potencial ante la que haya que protegerse sino que es una alteración de los mecanismos de información del dolor. Es un problema en el sistema nervioso que requiere un enfoque y tratamiento diferente. Hablaríamos de dolor neuropático. Muchos problemas muy frecuentes tienen características de este tipo: dolor lumbar (especialmente el recurrente), fibromialgia.

En algunas situaciones un dolor que se mantiene durante un tiempo o al que se asocian miedos, creencias o componentes cognitivos,  puede provocar cambios en el sistema nervioso y su forma de funcionar que hagan disminuir el umbral donde se identifica algo como dolor. También puede suceder que sensaciones no codificas como tal ahora se perciban como peligrosas o que siga llegando información de dolor al cerebro aunque ya no exista la lesión que lo causó (el ejemplo más gráfico de esto es el dolor del miembro fantasma, donde un amputado sigue sintiendo dolor en el miembro que ya no está).  Es lo que llamamos sensibilización del sistema nervioso. Aquí el dolor perdería su misión de advertir de un daño real o potencial y hablaríamos de que es el sistema nervioso el que tiene el “daño”, el que tiene su función alterada. Es importante que el paciente conozca a qué tipo de problema se enfrenta para que no desespere y entienda su proceso, colaborando con su resolución.

En esta etapa el dolor crónico actuaría como una entidad propia. El tratamiento requerirá un trabajo de desensibilización progresiva del sistema nervioso a nivel periférico y central, un cambio en la forma en la que cognitivamente interpretamos el dolor y una recuperación de la función a pesar de ese dolor y que permita ir restaurando la normalidad perdida. Son tratamientos largos sobre los que aún hay mucho desconocimiento pero que abren una esperanza a millones de personas condenadas a padecer dolor toda su vida.

El trabajo multidisciplinar aquí es fundamental y es crucial el trabajo de un fisioterapeuta como especialista del aparato locomotor para recuperar la función y corregir las maladaptaciones del cuerpo como consecuencia del dolor. En concreto el fisioterapeuta tendrá que trabajar por la desensibilización del sistema nervioso con estímulos indoloros que vayan a la misma área cortical de la zona del dolor (ejercicios de lateralidad, imaginería motora graduada, exposición gradual al dolor…) y por otro lado, conseguir que la persona vaya recuperando las funciones perdidas con ayuda actividades funcionales y control motor, siempre llevando muy de la mano a los factores biopsicosociales implicados.

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Fuentes: cop, infocop, Scielo

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